Согласие пациента
на обработку персональных данных

Приложение к договору
на оказание платных медицинских услуг
№ ____________ от «____»________ 202__ г.

СОГЛАСИЕ
пациента на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)

«____»______________ ______ года рождения, проживающий по адресу: ____________________
___________________________________________________________________________________,

паспорт: серия _____________ № ___________________, выдан ______________________________
______________________________________________________ «_____»_____________ ______ г.,

Раздел заполняется только для лиц, не достигших возраста 15 лет или недееспособных граждан:

Я, ______________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)

«____»______________ ______ года рождения, проживающий по адресу: _________________
___________________________________________________________________________________,

паспорт: серия _____________ № ___________________, выдан ______________________________
______________________________________________________ «_____»_____________ ______ г.,

являясь законным представителем (мать, отец, усыновитель, попечитель – нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина (полностью)
«____»______________ ______ года рождения

руководствуясь ст. ст. 9, 10 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие Обществу с ограниченной ответственностью «АЙ-КЛИНИК ПЕТЕРГОФ», ОГРН 1167847409432, ИНН 7819035545, адрес местонахождения: 198510, г. Санкт-Петербург, г. Петергоф, ул. Константиновская, д. 1, лит. А, пом. 1-Н, ч.п. 36 (далее – Оператор) в целях оказания мне медицинских услуг на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес места рождения, гражданство, данные о регистрации по месту проживания и данные о фактическом месте проживания, данные номера(ов) телефона(ов) (сотовый, домашний), место работы, данные паспорта (или иного документа удостоверяющего личность), фотография, антропометрические данные, данные свидетельства о присвоении идентификационного номера налогоплательщика, данные полиса ДМС (и/или ОМС), страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), сведения о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, сведения о диагностических мероприятиях, назначенном и проведенном лечении, данных рекомендациях.

Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), в том числе по договорам ДМС/ОМС.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по договору ДМС/ОМС на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховыми медицинскими организациями, территориальным фондом ОМС и иными медицинскими организациями с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять профессиональную тайну.

Оператор имеет право на обработку персональных данных, если она:

• необходима для защиты жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов субъекта персональных данных либо жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов других лиц и получение согласия субъекта персональных данных невозможно;
• осуществляется в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять врачебную тайну.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, которое может быть направлено мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора, в том числе и в случае ставших мне известных фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку.

В случае моего отзыва согласия на обработку моих персональных данных, Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия, если это необходимо для целей исполнения заключенного ранее договора, а также в случаях, предусмотренных действующим законодательством.

Я осведомлен(-а) о том, что в целях обеспечения безопасности и контроля качества оказания медицинской услуги на территории медицинского центра ведется видео и аудио наблюдение.

Согласен(-а) / не согласен(-а) получать информацию о своем состоянии здоровья, результатах медицинских вмешательств, прогнозе для здоровья и жизни.

Даю свое согласие на передачу конфиденциальной информации о себе, моем состоянии здоровья, результатах медицинских вмешательств, прогнозе для здоровья и жизни следующим лицам: ООО «АЙ-КЛИНИК ПЕТЕРГОФ», ООО «АЙ-КЛИНИК ПЕТРОГРАДСКАЯ», ООО «Ай-Клиник СЗ», ООО «СТАРТЭКС», ООО «Медицинский центр Эскулап», _____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Согласен(-а) / не согласен(-а) получать информационную рассылку об услугах Оператора по телефону _________________________, по электронной почте __________________________.

Контактный телефон: __________________________________________________________________

Почтовый адрес: _______________________________________________________________________

_____________________/________________________ «_____»______________ 202__ г.
(подпись, Ф.И.О.)

Согласие получено «_____»______________ 202__ г.

Уполномоченный представитель Оператора: ______________/___________________________
(подпись, Ф.И.О.)